الضمان الصحي: لا يحق لشركة التأمين طلب نموذج إفصاح طبي للمواليد الجدد

أجاب مجلس الضمان الصحي، على أبرز الأسئلة الشائعة حول لائحة حماية مستفيدي الضمان.

وبخصوص سؤال حول ما إذا كان يلزم تقديم إفصاح طبي للتأمين على المولود الجديد، رد المجلس بأنه “لا يحق لشركة التأمين طلب نموذج إفصاح طبي للمواليد الجدد عند إضافتهم على وثيقة التأمين الصحى السارية”.

وحول مدة تغطية المواليد الجدد على وثيقة الأم، أوضح أنها “بحد أقصى 30 يوم من تاريخ الولادة وبحد المنفعة الأقصى للوثيقة (500,000) حتى إضافتهم على الوثيقة بأثر رجعي، ويلزم تزويد شركة التأمين بصورة من شهادة تبليغ بالولادة، أو شهادة الميلاد، أو الهوية لإضافة المولود على الوثيقة”.

وفي سياق آخر أكد أن المستفيد يلتزم بدفع نسبة التحمل ( المشاركة بالدفع عند تلقي الخدمة العلاجية في العيادات الخارجية حسب ما هو منصوص عليه إن وجد في جدول الوثيقة عدا الحالات الطارئة والتنويم.

كما أكد أن الموظف هو الملزم بالتوقيع على نموذج الإفصاح الطبي الموحد ولا يمكن لصاحب العمل التوقيع بدلاً عنه.

وأشار إلى أنه لا يحق لشركة التأمين الإلزام بمقدم خدمة محدد في حال وجود طلب منه بالتحويل، حيث يمكن للمستفيد اختيار أي مقدم خدمة ضمن شبكة مقدمي الخدمة المعتمدين في الوثيقة.

وبخصوص سؤال مضمونه “تمت زيارة مقدم خدمة وتم رفض استقبالي لعدم أهليتي لديهم ما هو الإجراء الواجب فعله”، قال: “يلزم زيارة مقدمي الخدمة المعتمدين لوثيقة التأمين الخاصة بك، يمكنك التواصل مع شركة التأمين من خلال قنوات التواصل الخاصة بهم والاستفسار عن شبكة مقدمي الخدمة المعتمدين لوثيقتك، كما يمكنك تحميل تطبيق المجلس والدخول على خانة الحالة الطبية واختيار شبكتي”.

ولفت إلى ان شركة التأمين تلتزم بالرد على طلب مقدم الخدمة بالرفض أو الموافقة لتقديم علاج المستفيد خلال 60 دقيقة وفي حال عدم الموافقة فيجب توضيح الأسباب رسميًا.